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부작용 보고

보고자 정보 입력

표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.

  • 년도 (예)10월 31일, 2015년도
  • * 첨부파일의 용량은 최대 5MB를 넘을 수 없으며, 등록 가능한 확장자명은 jpg, gif, pdf 입니다.

이상사례 또는
부작용 경험 입력

* 표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.

  • 년도 (예)10월 31일, 2015년도
    발생다시 나이 : 만 ※ 정확한 나이 정보가 없는 경우 아래에 표시해 주세요.
어떤 증상을
경험하셨나요?

* 표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.

  • 년도 (예)10월 31일, 2015년도
  • 을 제품을 사용하고 (예: 오전 11시)
    후에 증상이 나타나기 시작함. (예: 5분, 2시간, 3일 등)
  • 년도 (예)10월 31일, 2015년도
사용한 제품에
대하여 알려주세요.

표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.

  • a Batch Number
  • mg mg (예 : 1개월당 1회)
  • (예: 1개월당 1회)
  • 투여시작일 년도 ~ (예)10월 31일, 2015년도 (예)10월 31일, 2015년도 년도
    (예)10월 31일, 2015년도
    (예)10월 31일, 2015년도
    (예)10월 31일, 2015년도
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