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※ 셀트리온은 자사 의약품 투약 후 이상사례 모니터링을 통해 의약품의 안전한 사용을 도모하고 있으며 제공해 주신 정보는 제품의 안전한 사용을 위한 자료로만 사용됩니다.

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(필수)전화번호
(필수)최초 부작용 확인일

(예 : 10월 31일, 2015년도)
(필수)내용

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첨부파일

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이상사례 또는 부작용을 경험한 사람에 대해 알려주세요.

* 표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.

이상사례 또는 부작용을 경험한 사람이 본인인가요?
이름
성별
   
나이

(예 : 10월 31일, 2015년도)

발생당시 나이 : 만 세

※정확한 나이 정보가 없는 경우 아래에 표시해 주세요

현재 앓고 있는 질병이 있다면 기재해 주세요. (2000자 입력가능)

어떤 증상을 경험하셨나요?

이상사례 또는 부작용으로 의심되는 증상에 대해 설명해 주세요. (2000자 입력가능)
증상이 언제 시작되었나요?

(예 : 10월 31일, 2015년도)

증상이 시작된 시각은 언제인가요?
제품을 사용하고

(예 : 오전 11시)

후에 증상이 나타나기 시작함.

(예 : 5분, 2시간, 3일 등)

회복되었나요? 경과는 어떠셨나요?
(회복일 

회복일   (예 : 10월 31일, 2015년도)

과거 유사한 이상사례 또는 부작용을 경험한 적 있습니까?
 

사용한 제품에 대하여 알려주세요.

사용한 제품의 이름
a Batch Number 
1회 투여량
㎎

(예 : 20㎎)

투여 빈도
당   회

(예 : 1개월당 1회)

투여 기간
투여시작일  
투여종료일  

 투여시작일   (예 : 10월 31일, 2015년도)

1) 부작용 때문에 사용을 중단하셨나요?   (“예”를 선택한 경우 2)번 응답)
2) 사용을 중단한 후 증상이 호전되었나요?   (“예”를 선택한 경우 3)번 응답)
3) 사용을 중단한 후 다시 사용하셨나요?   (“예”를 선택한 경우 4)번 응답)
4) 다시 사용했을 때 증상이 다시 발생했나요?  
5) 이상사례 또는 부작용 발생 당시에 함께 복용한 다른 제품이 있다면 이름을 알려주세요.

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